重大疾病
保险近年来越来越受
消费者的青睐。不过在理赔方面，还是有一部分的消费者会遇到困难。困难的来源无外乎就是对保险条款不熟悉，或是
保险公司钻
了保险相关的法律空子。下面这个案例是关于一个
投保了九年
重疾险却遭遇拒赔的周女士的故事。
武汉的周女士现年49岁，2000年投保某保险
公司《重大疾病保险》，保险金额10万元。多年来，周女士的肝功能一直不达标，直到2009年8月10
日，周女士被医生建议入住肿瘤医院，原因是她被临床诊断为原发性肝癌并脑转移，入院即日就进行了肝癌光子刀治疗，9月10日第一次放疗疗程结束出院。周女
士想起自己多年前那份
保单，故申请重大疾病理赔事宜。
保险公司理赔医生在接到周女士重大疾病理赔申请后，以其未提供病理报告诊断书为由拒绝赔付。周女士收到《拒绝赔付通知书》后，无法接受保险公司的拒赔
理由。她认为虽然自己住院期间没有进行肿瘤组织病理学检查，但她的主治医生已经采取光子刀针对抗癌治疗了，所患疾病临床上诊断为肝癌并脑转移，是符合保险
公司重大疾病理赔标准的，保险公司不能拒绝赔付她的保险金。
但是对于周女士的观点，保险公司也不同意，他们认为被保险人所投保的合同中有明确要求，无论理赔与否都应严格按照保险条款进行判断和解释。基于双方的
矛盾，保险公司的理赔医师与周女士的临床经治医生黄主任进行了沟通。黄主任表示，依据周女士肝脏CT检查及全身症状表现，临床上可以确诊患肝癌，并进行了
肝癌光子刀治疗。之所以没有对周女士进行肿瘤组织病理学检查，是基于周女士的身体条件等情况考虑，医学上要求结合其身体素质的具体状况而定。周女士的情况
属于无手术指征，如果强行体外为病人行肿瘤组织穿刺病理检查则会存在以下诸多
风险，比如可能检测不到肿瘤组织；比如肿瘤组织穿刺后可能发生转移扩散；比如
穿刺有生命危险等等。所以患者周女士通过肝脏CT检查可以确诊患肝癌，就应符合保险公司有关重大疾病相应理赔标准，无需硬性要求其做肿瘤组织病理学检查。
最后，保险公司理赔医生采取了王主任医师的建议，正常赔付周女士重大疾病理赔金10万元。
所以这个案例告诉我们，对于重大疾病的确诊（理赔），病理检查报告并不是惟一的依据。建议保险公司在设计重疾保险条款时，一定要密切结合临床医学的进
展，要符合医学科学诊断检查手段的表述要求，然后再结合保险公司理赔现状，客观合理地制定该
保险产品条款。上述案例中保险公司比较负责人的让理赔医生与患
者的主治医生进行了沟通，最后依据条例给与了
赔偿，体现出了保险公司对保户认真负责的态度。笔者在这里要呼吁广大的消费者，要以过去发生的案例为戒，提高
自身对保险知识的认知，不要保险公司一纸拒赔书就放弃应获得的赔付。
（责任编辑：马贵军 邮箱地址：chinaeditors#bankrate.com 发邮件时请将前面“#”改为“@”）
